ORDINE DEI PERITI INDUSTRIALI
E DEI PERITI INDUSTRIALI LAUREATI
DELLA PROVINCIA DI SONDRIO

Domanda di Cancellazione dall'Albo professionale e dai relativi registri vincolati all'iscrizione.

Al Consiglio Direttivo dei Collegio dei Periti Industriali e Periti Industriali Laureati della Provincia di Sondrio.

Il sottoscritto Perito Industriale:

(Cognome e Nome)

Nato a:

Si prega di lasciare vuoto questo campo.

il

Residente in:

(Via, Piazza e numero civico)

Frazione/Comune

Provincia

Recapito telefonico:

Recapito email:

iscritto all'Albo numero:

nella specializzazione:

chiede

a codesto Consiglio di volerlo cancellare dall'Albo Professionale dei Periti Industriali per:


(specificare la motivazione )

La cancellazione all'albo comporta, qualora vi fosse l'iscrizione, l'automatica cancellazione da:

• Albo dei consulenti e Tecnici dei Giudice
• Albo dei verificatori secondo la legge 46/90
• Elenco dei Ministero dell'Interno L. 818/84

Il sottoscritto dichiara, inoltre, sotto la propria responsabilità

• di essere in regola con il versamento delle quote, compresa quella dell'anno in corso.
• di restituire allegato alla presente, il Timbro Professionale.
• di non avere mai posseduto il timbro professionale.
• di restituire allegato alla presente, il proprio tesserino di riconoscimento.
• di non avere mai posseduto il tesserino di riconoscimento.

Marca da bollo €16,00
Valendosi della facoltà prevista dall'articolo 3 del Decreto Ministeriale 10/11/2011, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del Decreto del Presidente della Repubblica 28/12/2000 n. 445 e dell'articolo 483 del Codice Penale nel caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità in atti

DICHIARA

- che la seguente marca da bollo è stata annullata per la presentazione della documentazione sopra indicata
- di impegnarsi a conservare l'originale della marca da bollo annullata

Confermo che i dati da me inseriti corrispondono al vero, dando consenso al trattamento degli stessi secondo il D.Lgs. 196/03